城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法

2021-02-27 09:20:16 admin 13

为加强参加城镇职工基本医疗保险人员门诊特殊慢性病管理,根据省、市深化医药卫生体制改革精神和省政府办公厅《关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》(赣府厅发〔2011〕29号)要求,结合我市实际情况,制定本办法。
1.管理范围。城镇职工基本医疗保险参保人员患《关于完善九江市医疗保险政策补充规定的通知》(九劳社医〔2009〕18号)规定的门诊特殊慢性病,并经各级医疗保险经办机构鉴定确认为符合特殊慢性病管理范围的病种,在定点医疗机构门诊诊疗慢性病所发生的费用,个人账户不足支付时由医疗保险统筹金支付。
2.特殊病种限额。城镇参保职工年度内慢性病门诊费用由统筹金最高支付限额暂定为:
⑴恶性肿瘤限额10000元;
⑵系统性红斑狼疮限额4000元;
⑶再生障碍性贫血限额5000元;
⑷帕金森氏综合症限额3000元;
⑸慢性肾功能衰竭(尿毒症期及肾移植后抗排斥诊疗)限额25000元,血透费用按照市卫生、人保等部门印发的《九江市尿毒症免费血透救治工作方案》的通知(九卫医字〔2011〕35号)规定执行;
⑹精神病限额2000元;
⑺血友病限额6000元;
⑻高血压限额4000元
⑼糖尿病限额5000元;
⑽慢性肝炎限额5000元;
⑾肺结核限额3000元;
⑿冠状动脉粥样硬化性心脏病已装支架的限额5000元,未装支架的限额3000元;
⒀类风湿性关节炎限额3000元;
⒁系统性硬皮症限额3500元;
⒂重症肌无力限额2000元。
3.报销标准。按照九劳社医〔2009〕18号文件规定,患慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及肾移植术后抗排斥诊疗、恶性肿瘤、精神病、再生障碍性贫血、肺结核、血友病的参保人员在门诊发生最高支付限额以下的费用,个人账户不足支付,由统筹金支付的标准为80%,其他病种由统筹金支付70%。
4.基金支付范围。医疗社会统筹金支付门诊慢性病诊疗费用,必须是符合该病种用药、检查、诊疗范围规定的费用。
5.慢性病鉴定。慢性病鉴定工作仍由各级医疗保险经办机构按现有鉴定标准和程序办理。
6.定点范围。市本级已被鉴定为特殊慢性病的参保人员,门诊诊疗的定点医疗机构按现有规定执行。各县(市、区、山)已被鉴定为慢性病参保人员门诊诊疗定点医院,由县(市、区、山)自行确定,但必须选在二级以上定点医疗机构。
7.处方规定。参保职工慢性病门诊诊疗发生的费用,必须由定点医疗机构专科医生填写医疗保险慢性病专用处方并对用药情况进行记载,经科室主任签字确认,并由医院医保办审核后予以结算。慢性病用药量按现有规定执行。处方上开具的超范围用药或诊疗项目统筹金一律不予支付。
8.参保职工患两种以上慢性病并需同时诊治的,诊疗机构按病种开具处方,并由医保统筹金按病种支付费用,其中患糖尿病、高血压、冠心病三种慢性病中两种及以上的,其第二、三种按病种限额的50%予以支付。
9.今后将根据社会经济发展情况、医疗保险金承受能力等因素对门诊特殊慢性病的病种范围、最高支付限额、支付比例等进行适当调整。

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